LA PROTHÈSE TOTALE DE GENOU (PTG) PAR VOIE MINI INVASIVE

 

  La Prothèse de Genou est une intervention beaucoup plus récente que celle de la hanche. Les premières prothèses furent à charnière. Les années 80  ont  vu apparaitre les prothèses «modernes» semi contraintes, les années  90 les prothèses à plateau tibial mobile puis les années 2000  l’assistance par ordinateur ainsi que la volonté du chirurgien de diminuer la taille de son incision cutanée.


Si la pose de prothèse avec assistance par ordinateur nous avait séduit en 2001, depuis 2006 nous préférons la  voie mini invasive et cela change tout:

       L’ incision cutanée est limitée au strict minimum pour la mise  en  place de l’implant dans de bonne condition (11cm en moyenne).

      Le  tendon du quadriceps est respecté  ce qui assure une récupération fonctionnelle beaucoup plus rapide que la voie d’abord classique longue. La technique se réalise sans garrot, la douleur post-opératoire est gérée au mieux (Naropeine). Ceci vous permet de vous lever et débuter la marche dès le soir même de l’intervention raccourcissant le séjour à la clinique de façon significative. La première Prothèse Totale de genou en chirurgie ambulatoire réalisée à la Polyclinique de deauville a été posée en février 2016.

     Hormis pour les personnes vivant seules, le séjour en Centre de Rééducation n’est plus conseillé.

     Les cannes ne sont plus utiles dès la 2ème semaine.

    Sauf cas exceptionnel ou complication, le retour à domicile peut être envisagé au 3ème jour post-opératoire.







Pourquoi une PTG ?


    Avant tout parce que vous souffrez, c’est une intervention pour vous soulager. Ce n’est en aucun cas de la chirurgie préventive.

     En général quand une prothèse est proposée c'est que les autres alternatives thérapeutiques ont échoué (AINS, infiltration, visco-supplémentation...) ou ne sont plus envisageables (ostéotomie tibiale de valgisation).

   L’arthrose du genou, la polyarthrite (PAR) et la nécrose d’un condyle fémoral sont les pathologies habituelles aboutissant à la mise en place d’une prothèse de genou.


   L'arthrose du genou ou gonarthrose est la plus fréquente des atteintes. Elle peut se définir comme une diminution  de l'espace articulaire entre le fémur et le tibia et/ou entre la rotule et le fémur par disparition du cartilage.

    Son diagnostic est radiologique associant les signes suivants: pincement articulaire, géodes, condensation de l’os sous chondral et ostéophytes.

    Elle est le plus souvent bilatérale.






















   La gonarthrose résulte avant tout d'une cause mécanique (déformations fémoro tibiales en genu varum ou genu valgum , séquelles traumatiques...) avec également des altérations biochimiques du cartilage modifiant ses propriétés mécaniques.

    Les principaux facteurs de risque pouvant favoriser une gonarthrose sont : l'obésité, une lésion méniscale, une rupture ancienne des ligaments croisées, une fracture articulaire, une déviation axiale du membre, une malposition de la rotule...


    Chez le sujet «normo-axé» l'axe mécanique du membre inférieur, joignant le centre de la tête fémorale et le milieu de l'articulation de la cheville passe quasi au milieu du genou. Le poids du corps s'exerçant sur cet axe sera réparti également entre chaque plateaux tibiaux.


   En cas de genu varum (jambes à la «Lucky Luke»), l'axe mécanique passe en dedans du genou prédisposant à l'arthrose fémoro tibiale interne par augmentation des contraintes mécaniques à ce niveau (cf ci-desssous).



















   En cas de genu valgum, l'axe mécanique du membre inférieur passe en dehors du genou. Il expose alors à l'arthrose fémoro-tibiale externe.  Dans un pareil cas (photo ci-desssous), la prothèse totale de genou (PTG) a permis à cette patiente de retrouver une jambe bien droite, indolore avec laquelle elle a pu de nouveau marcher normalement.


















   L'arthrose fémoro-patellaire peut aussi être une indication de prothèses de genou (arthrose fémoro patellaire isolée ou tri-compartimentaire).



    En matière de prothèses de genou le chirurgien a le choix entre la prothèse uni-compartimentaire, la prothèse fémoro-patellaire ou la prothèse totale.


    Lorsqu'un seul compartiment fémoro-tibial est atteint et qu'il n'y a pas de douleurs de rotule ni de rupture des  ligaments croisés, une prothèse uni-compartimentaire (PUC) peut-être proposée (exemple ci-dessous : prothèses uni-compartimentaire externe).

















    Lorsque le compartiment fémoro-patellaire est le seul atteint il peut vous être proposé une prothèse fémoro-patellaire mais pour cela il faut nécessairement que les compartiments fémoro-tibiaux soient indemnes d'arthrose et qu'ils soient indolores, sans déformation axiale majeure du membre. (cf ci-dessous).

















   Dans tous les autres cas une prothèse bi ou tri compartimentaire vous sera proposée. Son principe est le resurfaçage, c'est-à-dire que le chirurgien remplace le cartilage usé par une interface métal polyéthylène sur toutes les zones de frottement et d'usure. (cf ci-dessous).























   Le remplacement minimum concerne les compartiments fémoro-tibiaux interne et externe.

    Si la rotule est usée ou si elle vous fait souffrir avant l'intervention il est préférable de poser également un médaillon de resurfaçage rotulien.

    Les pièces prothétiques (rotulienne, tibiale et quelquefois fémorale) peuvent être cimentées avec du ciment aux antibiotiques. Dans certains cas lorsque l'os n'est pas trop ostéoporotique la pièce fémorale et la pièce tibiale ne sont pas cimentées. La pièce centrale de friction en polyéthylène entre le tibia et le fémur est soit une pièce fixe soit une pièce mobile censée diminuer l’usure de l’implant.







Avant l'intervention




          Il est impératif que vous arriviez en bonne forme pour l'intervention. C'est pourquoi il faudra obligatoirement avoir obtenu le «feu vert» du cardiologue et de l'anesthésiste.

        Il faudra également éradiquer tout foyer infectieux potentiel risquant de compromettre, par migration de bactéries, la longévité de l'implant. Une consultation chez le dentiste s'impose pour traiter carie et autre abcès apicaux dentaires avant l'intervention du genou.

        Chez la femme (ou chez l'homme ayant des ennuis de prostate) il faudra aussi faire un examen cyto-bactériologique des urines pour rechercher une infection urinaire latente qu'il conviendra de traiter avant l'intervention du genou.

    Une recherche de germes multi-résistants aux antibiotiques (SARM) sera effectué au laboratoire d’analyse pour vérifier si à tout hasard vous n’êtes pas porteur sain de ce type de bactérie.

    Attention il est par possible que l'intervention soit reportée au dernier moment du fait d'une infection cutanée, O.R.L., broncho-pulmonaire ou dentaire ou parce qu’il manque un élément décisif à votre dossier (RADIOS...) ou oublier d’arrêter les anticoagulants oraux.

  Il est donc impératif pour ne pas être pris au dépourvu, de faire le nécessaire dès que l'intervention est programmée.



Vous entrez à la polyclinique la veille de l'intervention (ou bien le jour même si elle est prévue en chirurgie ambulatoire) avec vos radiographies



   Radiographies standards et grands clichés en charge des membres inférieurs, les examens demandés par l'anesthésiste, cannes anglaises... L'infirmière vérifie qu'il ne vous manque rien!

    La préparation générale et celle du site opératoire comportera rasage douche à la  Bétadine ainsi que la mise en place d'une sonde urinaire chez la femme...



L'intervention


   Après prémédication l'anesthésiste vous fera soit une rachi-anesthésie (anesthésie des jambes) soit une anesthésie générale.

    Lorsqu'elle est possible anatomiquement (sauf obésité), nous pratiquons une incison minimale antérieure: l'incision sera alors de 11 cm en moyenne.














    La voie d'abord mini invasive de l’articulation se poursuit en préservant le quadriceps, muscle antérieur de la cuisse, essentiel pour la stabilité du genou.

    La force d'extension de la jambe est par conséquent conservée contrairement à la voie d'abord classique longue. Par ce geste la récupération devient spectaculaire par rapport aux suites habituelles d’une voie classique .


   La suppression du garrot pour réaliser cette intervention chirurgicale est également un point important de notre technique opératoire. Elle présente plusieurs avantages en particulier de supprimer l'effet de compression musculaire des muscles de la cuisse et ainsi d'éviter les phénomènes de privation d'oxygène (ischémie) ceci diminuant les douleurs postopératoires. Ceci permet également de  diminuer significativement le pourcentage de phlébite et d'embolie pulmonaire post opératoire.


    L’intervention se poursuit par la mise en place d'un gabarit de coupe fémorale puis de coupe tibiale. Nous corrigeons l’axe de la future prothèse en faisant les coupes osseuses successives.





















        Des pièces d'essai provisoires servent à vérifier l'axe du membre et la stabilité de la future prothèse.

      La coupe rotulienne est réalisée si elle est nécessaire.

      Les implants définitifs enfin posés, nous suturons plan par plan avec mise en place d’agrafes cutanées. Sauf exception il n’y a plus de drain.


  Avant de suturer, et si il n’y a pas de contre indication le chirurgien infiltrera les espaces péri articulaires avec de la Naropeine, anesthésiant local puissant d’action prolongée très efficace contre la douleur post opératoire ( évitant la mise en place un cathéter crural ).


    À la sortie de salle d'opération vous serez conduit(e) en salle de réveil, vous serez ensuite raccompagné(e) dans votre chambre dès lors que vos constantes seront stables.



Suites opératoires

   

    Le soir de l’intervention le premier lever est réalisé en présence du chirurgien, le genou étant rendu indolore grâce à la Naropéine, la marche avec appui est parfaitement possible.

    Si il a été convenu un retour à domicile (Hospitalisation à Domicile ou en Centre de Rééducation le soir même / Chirurgie ambulatoire) une ambulance viendra vous y conduire, surtout n’oubliez pas de récupérer les ordonnances de sortie....

    La première nuit peut être douloureuse (réveil des sensations), il ne faudra pas vous en inquiéter. Si la Naropeine ne suffisait pas nous ferons tout pour vous soulager (antalgiques par perfusion, pompe à morphine etc...). Cependant en fonction de vos antécédents, l'anesthésiste sera bridé dans sa prescription d'antalgiques (surdosage dangereux). Il est normal que le pansement soit taché imbibé de sang (absence de drain), cela nécessite de renforcer le pansement , de toute façon à J1 il sera changé.

     Un traitement anticoagulant sera instauré quotidiennement pour réduire les risques de phlébite ou d'embolie pulmonaire

    À J+2 des bas  de contention veineuse (contre la phlébite) vous seront proposés.

    La sortie peut vous être proposée à partir du 1er jour post-op à domicile ou plus tard en fonction de la place réservée en centre de rééducation ou non. Un retour à domicile est permis et souhaitable uniquement si vous êtes entouré(e). Ce retour à domicile précoce est rendu possible grâce à cette technique de pose mini invasive et l’utilisation de la Naropéine.

    Si une complication survenait ne vous inquiétez pas, nous vous garderons quelques jours supplémentaires pour régler le problème.



Risques et complications (elles ont rares toutes < à 1% sauf *)


Les complications per-opératoire :


    Elles sont franchement imprévisibles allant d’un arrachement de l’insertion du tendon rotulien à une fracture partielle du fémur ou du tibia par ostéoporose avancée.

    Une paralysie par compression du nerf sciatique, un traumatisme de l’ artère poplitée pouvant entraîner une ischémie secondaire aiguë ou chronique (arrêt ou diminution du flux artériel avec risque de pontage artérielle ou d'amputation)...

    En général (hormis le traumatisme du nerf ou de l'artère dont les signes apparaissent secondairement) si en per-opératoire une telle complication survenait nous ferions tout pour qu'en fin d'intervention ces mauvaises surprises soient réglées...

    Lorsque par contre la complication est visible uniquement sur la radiographie de contrôle, dans certains cas une ré-intervention précoce peut ou doit être proposée.


Les complications précoces :


- Un hématome : il est pratiquement constant sous la forme d'une ecchymose qui va de la cuisse au pied. Il ne nécessite quasiment jamais de ré-intervention.

- La phlébite : une veine se bouche avec un caillot de sang parce que vous êtes alité(e). Ce caillot peut bouger et remonter jusqu'à vos poumons réduisant toute ou partie d'une zone d'échange d'oxygène sanguin : c'est l'embolie pulmonaire qui peut être mortelle si elle est massive ! Les injections systématiques d'anticoagulants, les bas de contention veineuse minimisent ces risques mais ne les annulent pas complètement.
- Une rétention aigue d’urine (prostate).

- Infection précoce urinaire chez la femme alitée se résout assez facilement par antibiothérapie.

- Une décompensation d'une maladie préexistante (prostate, coeur, poumons, sénilité...)

- l’ infection précoce de la prothèse est beaucoup plus rare et beaucoup plus grave nécessitant prélèvements bactériologiques multiples (sur site, hémocultures, per-op...) , pour mettre en place une antibiothérapie adaptée, lavage articulaire et quelquefois ablation de la prothèse...

- Une perte sanguine importante chez un sujet préalablement fragile et très anémique peut conduire à une transfusion sanguine dont la responsabilité de prescription incombe à l'anesthésiste.

- Escarre au talon par manque de mobilité même si les précautions (massage, bandages...,) sont prises.



Les risques et les complications ultérieures :


- Une raideur du genou:

        soit par adhérences fibreuses intra-articulaires pouvant obliger votre chirurgien à vous faire une mobilisation articulaire sous anesthésie pour les supprimer,

        soit par syndrome Neuro-Algo- Dystrophique * (4%) pouvant nécessiter un traitement spécifique et long (6 mois-1 an).

- l'infection secondaire est toujours possible. Elle est redoutable. Elle peut survenir des années après la mise en place de la prothèse. C'est pourquoi il faudra prendre des antibiotiques à la moindre alerte d'une infection cutanée, dentaire, broncho-pulmonaire, O.R.L. ou urinaire. Ceci pour éviter la migration voire la fixation de bactéries sur la prothèse, nécessitant le plus souvent le changement de l'implant et un lourd traitement antibiotique dans le meilleur des cas. L'ablation de la prothèse sans en remettre une autre quand le germe est multi-résistant aux antibiotiques peut être envisagée, l’arthrodèse (blocage du genou) ou l’amputation étant alors les seules solutions...

- Le bris de prothèse est possible favorisé par une chute.

- l'usure de l'implant et son descellement est inévitable. La durée de vie habituellement admise pour une prothèse uni et de 11 ans et de 15 à 20 ans en moyenne pour une prothèse totale. Ce sont les débris de polyéthylène générés par le frottement des pièces prothétiques qui entrainent le descellement obligeant une ré-intervention. C'est bien pour cela qu'il ne faut pas poser une prothèse trop tôt.

- La prothèse «douloureuse sans cause» est un syndrome connu... mais sans réelle explication ! (Il semble cependant que l’usage d’une voie mini-invasive ait tendance à voir disparaître cette complication car il n’y a plus de cicatrice sur le tendon quadricipital).

- Une luxation externe de la rotule.

- Apparition de douleurS d'origine rotulienne si celle-ci n'a pas été prothésée (en particulier dans les suites d'une prothèse uni-compartimentaire).

- Distension ligamentaire suite à une chute pouvant entraîner une reprise de la prothèse pour déboîtement et instabilité prothétique.

- Persistance d'une hypoesthésie autour de la cicatrice par section (obligatoire) de micros nerfs sous-cutanés inévitables (zone d’insensibilité autour de la cicatrice). Hyper-sensibilité de la cicatrice par névrome cicatriciel.


Complications d'ordre général non chirurgicales


- Réactions allergiques à des médicaments ou des produits.

- Complication de la transfusion sanguine : surcharge  volumique, réaction immunologique ou bactériologique, pneumopathie post transfusionnelle.
- Le risque de transmettre le VIH à partir de sang de banque bien trié serait de l'ordre de 1/1 000 000 à 1/10 000 000.
- Le risque pour l'hépatite B environ de 1 /100 000, l'hépatite C de 1/10 000 000.
- Décompensation d'une pathologie cardiaque (infarctus...) apparition d'une insuffisance rénale, broncho-pneumopathie liée au tabac ou non, infection urinaire, accident vasculaire cérébral, inhalation, fausse route... Décès.


Liste non exhaustive et non contractuelle:

Se référer aussi au Chapitre «INFORMATIONS CONCERNANT LA CHIRURGIE FROIDE PROGRAMMÉE DU MEMBRE INFÉRIEUR»



Quel bénéfice à attendre de cette intervention ?

   

    La réussite de l’intervention n’est pas garantie. Cependant si tout se déroule bien vous pouvez espérer remarcher, monter les escaliers, faire du vélo... en ré-axant votre membre inférieur et en faisant disparaître les douleurs. Toutefois il  ne s'agira pas d'un genou strictement normal. Certaines personnes ressentiront sa présence (bruit) de temps à autre. La flexion et la stabilité du genou prothèsé sont moins importantes qu'un genou normal, sans que pour autant cela constitue une gêne.



La sortie et le retour à la vie normale


   La marche est fortement recommandée pour guérir au plus vite. La kinésithérapie sera poursuivie pendant plusieurs semaines les agrafes sont retirées à partir du 15e jour, les douches seront autorisées ensuite. La marche sera effectuée avec 2 cannes pendant deux semaines environ.

La flexion du genou doit atteindre 90° en dix jours et à terme l’ idéal est d'obtenir une flexion de 110° à 120°.

La conduite automobile ne s'effectue pas avant six semaines. Le chirurgien vous reverra régulièrement en consultation pour un bilan radio clinique de surveillance de l'implant.

Il ne faudra pas non plus hésiter à revenir consulter votre chirurgien à la moindre fièvre, au moindre écoulement cicatriciel anormal. Plus tard rhume, angine, bronchite, grippe, infection cutanée nécessiteront une  attention particulière de la part de votre médecin traitant ainsi  que  consulter votre dentiste régulièrement pour dépister et traiter tout foyer infectieux potentiellement dangereux pour la survie à long terme de votre prothèse.

Il en va de même si après plusieurs années une douleur du genou réapparaissait inopinément et a fortiori si le genou devenait chaud, rouge et gonflé.

En cas d’urgence n’hésitez pas à nous contacter:




Docteur Pierre MONNIER

Chirurgien Orthopédiste

Polyclinique de Deauville

Pôle de Santé de la Côte Fleurie

La Brêche du Bois R.D. 62

14113 CRICQUEBOEUF


tél: 02 31 87 78 78

Urgences: 02 31 14 33 33


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