LA PROTHÈSE TOTALE DE HANCHE (PTH) PAR VOIE MINI-INVASIVE

 

    Lorsque l’articulation de la hanche est détruite elle peut se remplacer par une prothèse.


    Si tout a débuté dans les années 60, ce n’est que dans les années 70 que la prothèse totale de hanche est devenue une intervention «qui marche» (Charnley-Kerboul, couple métal-polyéthylène avec petite tête cimentée). Les années 80 ont permis du fait des progrès pharmacologiques (anti-coagulation, protocole d’anesthésie...), de rendre cette intervention plus fiable. Les années 90 voient aboutir les recherches  en bio-matériaux en matière de  couple de frottement (boom du couple céramique- céramique). Les années 2000, le chirurgien orthopédiste s’est posé une question toute bête: et si l’on diminuait la taille de la cicatrice?


    C’est pourquoi l’intervention de la hanche se pratique à la polyclinique de Deauville depuis 2005 par voie mini invasive.

    L’ incision est donc limitée au strict minimum pour mettre l’implant dans de bonne condition (10cm en moyenne).

    Ceci nous permet d’éviter de mettre un drain, diminue la douleur post opératoire ainsi que le risque d’infection nosocomiale et par conséquent raccourci le séjour à la clinique de façon significative.


    En outre les suites d’une prothèse de hanche moderne ne nécessitent plus de faire un séjour en réanimation (absence de cimentage cardiotoxique).


    Les informations qui suivent vous permettront de vous familiariser avec la chirurgie de remplacement de l’ articulation de la hanche.

  



Pourquoi une prothèse totale de hanche ?

















Avant tout parce que vous avez très mal, c’est une intervention pour vous soulager. Ce n’est en aucun cas de la chirurgie préventive.


   Lorsque l'articulation de la hanche est usée (coxarthrose) ou bien que la tête fémorale est dévascularisée (ostéonécrose), cela entraîne douleur, boiterie, raideur aboutissant à une diminution de l'autonomie et perturbe les petits gestes de la vie courante.

    La prothèse de hanche va remédier à tout cela : il s'agit de resurfacer la zone de friction douloureuse entre le cotyle (côté bassin) et la tête fémorale de votre articulation.

En fonction de votre âge il vous sera proposé soit une prothèse qui favorisera la longévité de l'implant avec interface de frottement en céramique/céramique et un taux d'usure négligeable constructeur de 0,001 mm /an ; soit une prothèse qui favorisera la stabilité de la hanche  et vous mettra à l’abri de la luxation de la prothèse quelque soit votre état de santé (cotyle à double mobilité anti luxation).

































Le Choix de la Prothèse


Vous avez sûrement entendu dire qu'il ne fallait pas vous poser une prothèse trop tôt. Quelle en est la raison ? La présence habituelle de polyéthylène dans les prothèses classiques (côté cotyle) réduisent la vie de la prothèse à 10/20 ans maximum par réactions inflammatoires aux débris d’usure et processus de descellement inéluctable. Il faut donc s'attendre quand on pose une prothèse cimentée avec une grosse tête en métal et un petit cotyle en polyéthylène chez un sujet jeune, à reprendre tôt cette prothèse car le risque de descellement rapide est majeur!


C'est pourquoi nous préférons utiliser une prothèse avec interface céramique/céramique.  Le taux d’usure de ce type d’implant  est infime libérant beaucoup moins de débris dans l'organisme. Ces débris d’usure inertes n'entraînent pas de réactions inflammatoires néfastes à la tenue de l'implant. C’est donc cet implant avec interface céramique-céramique qui ont notre préférence depuis 1999 car c’est bien l’interface de frottement qui dicte la durée de vie probable d’une prothèse de hanche.


Nous pouvons  ainsi envisager une longévité record de nos prothèses.Ce qui finalement nous permet de les proposer à des sujets beaucoup plus jeunes qu'auparavant si ils en ont besoin!


Si il existe un risque potentiel personnel important de luxation de prothèse dans les suites opératoires (âge >78 ans, maladie neurologique, reprise de prothèse...) nous vous proposerons plutôt une prothèse à double mobilité qui «empêche» ce phénomène de luxation mécaniquement de se produire et vous met à l’abri. Ces prothèses contenants du polyéthylène ont alors durée de vie moindre (10-15 ans).


    Ces données théoriques ne doivent pas cacher les risques d'une prothèse qui reste un acte réfléchi. (voir chapitre «complications»)





Avant l'intervention


        Il est impératif que vous arriviez en bonne forme pour l'intervention. C'est pourquoi il faudra obligatoirement obtenir le «feu vert» du cardiologue et de l'anesthésiste.


   Il faudra également éradiquer tout foyer infectieux potentiel risquant de compromettre, par migration de bactéries, la longévité de l'implant.Une consultation chez le dentiste s'impose pour traiter caries ou autre abcès apicaux dentaires avant l'intervention de la hanche.

    La recherche de bactéries multi résistantes aux antibiotiques (Staphylocoques etc...) sera systématiquement réalisée au laboratoire d’analyse médicale par un écouvillonnage gorge-oreille et nez (dépistage de porteur sain).














   Chez la femme (ou chez l'homme ayant des ennuis de prostate) il faudra aussi faire un examen cyto-bactériologique des urines (ECBU) pour rechercher une infection urinaire latente qu'il conviendra de traiter avant l'intervention de la hanche.

    Une recherche de germes multi-résistants aux antibiotiques (SARM) sera effectué au laboratoire d’analyse pour vérifier si à tout hasard vous n’êtes pas porteur sain de ce type de bactérie.

    Attention: il est possible que l'intervention prévue soit reportée au dernier moment du fait d'une infection (cutanée, O.R.L., broncho-pulmonaire ou dentaire...) ou du fait que vous avez oubliez vos RADIOS ou bien un soucis d’anticoagulants ou une intervention plus urgente à réaliser.

    Il est donc important pour ne pas être pris au dépourvu de faire rapidement le nécessaire dès que l’ intervention est programmée.



Vous entrez à la polyclinique la veille de l'intervention:


N’oubliez pas vos radiographies, les examens demandés par l'anesthésiste, vos cannes anglaises...


    L’infirmière vérifiera qu'il ne vous manque rien. (radios, bas de contention veineuse, cannes anglaises...)

    La préparation générale et celle du site opératoire comporteront rasage et douches Bétadinées ainsi que la mise en place d'une sonde urinaire chez la femme...



L’ intervention


   Une fois l'anesthésie réalisée (rachi-anesthésie ou anesthésie générale) vous serez installé, couché sur le côté, le corps maintenu dans des appuis. Le drapage stérile est réalisé. Lorsqu'elle est possible anatomiquement, la voie d'abord sera mini-invasive antèro-interne : l’incision sera alors de 10 cm en moyenne. Cette voie d'abord mini-invasive présente, outre l'intérêt esthétique évident, l'intérêt de limiter les sections et les décollements tissulaires et musculaires au strict minimum diminuant d'autant la douleur post-opératoire, accélérant ainsi la récupération fonctionnelle.












   À la sortie de salle d'opération vous serez conduits en salle de réveil, vous serez de retour dans votre chambre dès lors que vos constantes cliniques seront stables.



Suites opératoires


    La première nuit sera douloureuse (réveil des sensations), il ne faudra pas vous en inquiéter, nous ferons tout vous vous soulagez (médication antidouleurs par perfusion, pompe à morphine, éventuellement bloc nerveux etc...).

    Cependant en fonction de vos antécédents, l'anesthésiste pourra être bridé dans sa prescription antalgique (surdosage dangereux).


    Au premier jour postopératoire la douleur s'estompe, J +1 sera une journée de repos, une radiographie de contrôle est prévue.




























A J+2  vous commencerez à marcher avec 2 cannes en appuyant sur le membre opéré.


   La sortie vous sera proposée à partir du 4éme jour. Plus tôt si vous êtes dynamique, plus tard si vous êtes fatigué ou si un départ en centre de convalescence est prévu ou bien sûr si une complication survient.



Risques & Complications


Les complications per-opératoires :


    Elles sont franchement imprévisibles allant de la difficulté à suturer vos tendons de mauvaise qualité quelquefois dégénératifs, à une fracture partielle de votre fémur ou du cotyle, à une fausse route de la tige fémorale par ostéoporose avancée, à une paralysie provisoire du nerf sciatique par compression, à une fracture partielle d'une aiguille suture d'un foret de mèche...

    En général si en per-opératoire une complication survient nous faisons tout pour qu'en fin d'intervention cette mauvaise surprise soit réglée...

    Lorsque par contre la complication n’est visible que sur la radiographie de contrôle quelquefois une ré-intervention précoce peut ou doit vous être proposée.


Les complications précoces :


- Un hématome pouvant par son abondance nécessiter une nouvelle intervention de drainage en particulier si la cicatrice coule pour éviter une surinfection rétrograde.

- Un écoulement séro- lymphatique : il s'agit d'un écoulement jaunâtre stérile qui s'écoule par l'ancien orifice du drain, en général il se tarit au 15e jour spontanément.

-Une luxation de la prothèse : il s'agit d'un déboîtement très douloureux qui nécessite une réduction (emboîtement) sous anesthésie. Une luxation précoce n'est pas grave si elle reste isolée , cependant la récidive oblige la plupart du temps à changer rapidement le cotyle prothétique par un cotyle anti-luxation pour que vous soyez tranquille par la suite. Le risque de luxation est plus important avec l'âge (au-delà de 80 ans), les antécédents neurologiques (maladie de Parkinson, éthylisme chronique...) ou bien lorsqu'on a cherché à raccourcir la balance musculaire de la hanche... (Mieux vaut l'allongement d'un membre plutôt qu'un raccourcissement qui pourrait occasionner une instabilité récidivante). Le non-respect des consignes de rééducation peut également aboutir à une luxation précoce.

- Une escarre du talon ou des fesses est possible par manque de mouvement malgré les précautions d'usage (massage, bandages, mobilisation précoce...).

- La phlébite : une veine se bouche par un caillot de sang parce que vous êtes alité. Ce caillot peut bouger et remonter jusqu'à vos poumons réduisant toute ou partie d'une zone d'échange d'oxygène sanguin : c'est l'embolie pulmonaire qui peut être mortelle ! Les injections systématiques d'anticoagulants et les bas de contention veineuse minimisent ces risques mais ne les annulent pas complètement.

- L'infection précoce urinaire chez la femme alitée se résout assez facilement par une antibiothérapie.

- Une décompensation de maladies préexistantes (prostate, coeur, poumons, sénilité...).

- L'infection précoce de la prothèse est beaucoup plus rare mais beaucoup plus grave nécessitant prélèvements bactériologiques multiples (sur site, hémocultures, per-op...) pour mettre en place une antibiothérapie adaptée, lavage articulaire quelquefois ablation de la prothèse...

- Une perte sanguine importante chez un sujet préalablement fragile et pré anémique peut conduire à une transfusion sanguine dont la responsabilité de prescription incombe à l'anesthésiste.

-Une inégalité de longueur des membres inférieurs peut être favorisée par une arthrose lombosacrée fixant le bassin, ou bien être en rapport avec une re-tension musculaire souvent obligatoire pendant l'intervention. Elle nécessite quelquefois l'usage d'une talonnette de compensation.


Les complications ultérieures :


- La persistance d'une boiterie par insuffisance des muscles fessiers soit parce qu'elle préexistait soit parce que les muscles stabilisateurs ne sont pas assez renforcés après l'intervention (importance fondamentale de marcher le plus possible après l'intervention) ou bien qu'ils se soient fragilisés car vous avez abandonné trop vite les cannes anglaises (2 cannes  obligatoires pendant un mois à 45 jours).

- La luxation secondaire de la prothèse est moins fréquente mais toujours possible souvent favorisée par une chute.

- Le bris de prothèse est possible également favorisé par une chute.

- L'infection secondaire est toujours possible. Elle est redoutable. C'est pourquoi il faudra prendre des antibiotiques à la moindre alerte d'une infection cutanée, dentaire, broncho-pulmonaire, O.R.L. ou urinaire. Ceci pour éviter la migration voir la fixation de bactéries sur la prothèse, nécessitant alors le plus souvent le changement de l'implant et un lourd traitement antibiotique dans le meilleur des cas. L'ablation de la prothèse sans en remettre une autre quand le germe est multirésistant aux antibiotiques peut être envisagée...

- L'usure de l'implant et son descellement dépendent étroitement de la nature des biomatériaux utilisés. L'usage de ciment entraîne un descellement possible; l'absence de ciment vous met théoriquement à l'abri de cette éventualité. Cependant la fixation primaire d’une prothèse de hanche est obtenue par press-fit, c'est-à-dire que la prothèse entrée en force est maintenue dans votre os par élasticité même de cet os, elle est provisoire et doit obligatoirement être relayée par la fixation secondaire. La fixation secondaire définitive s'obtient par repousse osseuse directement sur le titane de votre prothèse.

Si la fixation secondaire ne  se fait pas ou mal ou bien qu’elle se détruit (chute) elle se manifestera par des douleurs de cuisses anormales. Cela pourra obliger votre chirurgien à vous ré-opérer.


    La liste des complications développées ici n'est pas exhaustive.


Se référer aussi au Chapitre «INFORMATIONS CONCERNANT LA CHIRURGIE FROIDE PROGRAMMÉE DU MEMBRE INFÉRIEUR»




Les six premières semaines après l'intervention



    La récupération de la marche se fera avec un kinésithérapeute pendant l'hospitalisation.

    Ensuite vous partez soit en convalescence (car vous vivez seul(e)), soit vous rentrez à votre domicile comme prévu.

    Les ordonnances de sorties comporteront:


- soins infirmiers avec pansements et ablation des agrafes à J+15,

-  injections d'anticoagulant journalier avec surveillance des plaquettes sanguines,

- ordonnance de rééducation.


Le kinésithérapeute vous donnera un certain nombre de conseils et vous aidera à aménager votre domicile :

  1. - éliminer les surfaces glissantes (tapis...)


  1. -éviter les fauteuils et canapés trop bas et trop moelleux. Si vous êtes  grand utiliser un réhausseur de WC.


-éviter de croiser les jambes.


    N’hésitez pas à re-consulter plus tôt votre chirurgien ou votre médecin en cas d’écoulement suspect de votre cicatrice: un hématome fistulisé représente un potentiel d’infection majeur qui doit être drainé à temps pour annihiler ce risque!
























































































Le long terme




   Nous insistons sur la nécessité d’un suivi de votre prothèse par un chirurgien orthopédiste qui lui  mieux que quiconque connaît votre hanche et surtout saura reconnaître une complication (même si la radiologie est considérée comme normale par le radiologue) devant une douleur anormale .Une surveillance par le chirurgien et avec une radio de contrôle est préconisée à 45 jours, 1 an, 2 ans et 5 ans et ce même si vous ne ressentez pas de douleur.



    Pensez à prévenir toute infection (dentaires, ORL,  cutanés ou urinaires) qui peut nécessiter un traitement antibiotique adapté.


    N'hésitez pas à contacter votre médecin généraliste à la moindre alerte ou votre chirurgien si une douleur suspecte réapparaissait.




Docteur Pierre MONNIER

Chirurgien Orthopédiste

Polyclinique de Deauville

Pôle de Santé de la Côte Fleurie

La Brêche du Bois R.D. 62

14113 CRICQUEBOEUF


tél: 02 31 87 78 78

Urgences: 02 31 14 33 33


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