La Vidéo-Arthroscopie du genou (VAS)

 

        L'Arthroscopie a bouleversé le traitement des pathologies articulaires. L’ articulation du genou a été la première à bénéficier de cette révolution.

        Auparavant les interventions chirurgicales proposées nécessitaient de larges incisions, une durée d'hospitalisation prolongée et une longue période de réadaptation fonctionnelle.

Aujourd'hui,  nous parlons plus volontiers de  vidéo-arthroscopie car il n’y a plus d’arthroscopie sans vidéo. Sur l’arthroscope se greffe une mini caméra qui nous permet d’agrandir et de regarder sur écran l’intérieur de votre genou.

        L'arthroscope est un instrument optique de 3 ou 4 mm de diamètre qui est introduit dans l’ articulation par une  incision punctiforme. Ce tube optique transmettant la lumière par jeu de miroirs est relié à un système vidéo numérique permettant au chirurgien d'explorer la totalité d'une articulation sur un écran de contrôle.

L’instrumentation (palpeur, pince, rongeur) est passée par le deuxième orifice punctiforme. Exceptionnellement un troisième orifice peut être nécessaire au chirurgien pour mener à bien son intervention.
























Le chirurgien peut donc à la fois réaliser un acte diagnostic en explorant la cavité articulaire, appréciant l’état des cartilages, des ménisques, des ligaments, rechercher un corps étranger et réaliser un acte thérapeutique adapté grâce à la mini-instrumentation appropriée.

L’intervention se réalise en ambulatoire: le patient entre le matin à jeun et ressort le soir en marchant sans avoir recours à des cannes...



Les lésions méniscales


Chaque genou possède deux ménisques : un ménisque interne et un ménisque externe.

Le ménisque est un petit fibro-cartilage en forme de croissant situé entre le fémur et le tibia. Il a un rôle de cale et d’amortisseur.














- Les lésions méniscales traumatiques:

Un ménisque peut se déchirer par traumatisme comme par exemple lors de blocage méniscal aiguë par anse de seau du ménisque interne ou du ménisque externe : c’est le cas classique. Cette déchirure du ménisque se produit en hyper-flexion ou lors d’un traumatisme : le patient ne peut plus étendre son genou, il existe alors ce que l’on appelle un flexum, c’est à dire l’impossibilité mécanique et douloureuse d’étendre son genou car une portion du ménisque s’est coincée empêchant l’extension. Dans ce cas, la résection de cette anse de seau ou sa suture sous arthroscopie résout rapidement le problème.

Un ménisque peut aussi se déchirer lors de mécanisme plus complexe comme lors d’une entorse du ligament interne ou du ligament externe par définition douloureuse cachant pendant quelques semaines la lésion méniscale associée. Dans ce cas nous évoquerons la possibilité d’une lésion par la persistance d’une douleur interne ou externe avec douleur déclenchée en rotation-flexion à plus de 6 semaines après l’entorse correctement soignée. Il peut s’agir d’une désinsertion méniscale qui peut se suturer. Il peut s’agir d’une languette méniscale qui se résèque. Certaines de ces lésions peuvent spontanément cicatriser.


























- Les lésions méniscales dégénératives:

Un ménisque peut aussi tout simplement vieillir, se déliter progressivement par usure liée à l’âge ou parce que sa structure collagène n’est pas de bonne qualité.

Il faut toujours penser à une lésion méniscale dégénérative devant l’apparition brutale (début horaire) d’une douleur interne du genou chez un sujet de plus de 50 ans qui ne le quitte plus malgré un traitement médical bien conduit et une radiographie normale éliminant l’arthrose. Si on laisse évoluer une lésion dégénérative du ménisque sans la soigner il existe un risque de voir évoluer cette lésion vers de l’arthrose par atteinte cartilagineuse en miroir au dessus (fémur) et en dessous (tibia) de la lésion.

















- Le kyste poplité:

De découverte fortuite, lors d’une échographie pour douleurs postérieures ou du mollet par exemple, est habituellement le seul témoin douloureux, la sentinelle, d’une lésion méniscale dégénérative du ménisque interne. Cette lésion méniscale passée inaperçue jusque-là a provoqué progressivement ce kyste. L’IRM retrouve une lésion méniscale sous forme d’un clivage horizontal (à travers duquel le liquide articulaire fuit hors de l’articulation) et visualise le kyste. L’arthroscopie sera la méthode de choix pour régler ce problème. Il faut régulariser cette lésion dégénérative méniscale et ne pas retirer le kyste. Le kyste (la conséquence) ne disparaitra qu’ une fois la lésion intra articulaire (la cause) traitée .




Le syndrome fémoro-patellaire ou syndrome rotulien


A lui seul il est responsable de plus de la moitié des consultations pour douleurs du genou, c’est dire sa fréquence ! Il entraîne une douleur à la montée ou à la descente des escaliers, des difficultés à s’accroupir ou se mettre à genoux, l’impossibilité de rester assis dans un cinéma ou un théâtre sans éprouver le besoin impérieux d’allonger ses jambes. Il est provoqué par la position assise ou accroupie prolongée (voiture, carrelage, bureau...) ou bien par un traumatisme aiguë (choc direct sur la rotule) ou répété (micro traumatisme de la course à pied sur macadam, football ou hand ball en salle, rameur, step, brasse, vélo, marche en montagne...).

Il peut survenir également spontanément en dehors de tout traumatisme chez le sujet jeune  ou l’étudiant qui reste longtemps derrière son pupitre ou son bureau. On peut alors suspecter si les douleurs sont plutôt situées sur le versant interne de la rotule, un plica médiopatellaire souvent bilatéral qu’il conviendra de réséquer sous arthroscopie. Dans ce cas le cartilage peut avoir un aspect sensiblement normal (chondropathie stade 1 = ramollissement du cartilage).










                       

                                                                


                                                                   Plicas médio-patellaires


Habituellement les douleurs ressenties sont plutôt antéro-externe et surtout postérieure. Le patient ressent aussi très souvent une impression d’instabilité antéro-postérieure du genou, son genou lache... (par faiblesse du muscle quadriceps et non pas par atteinte ligamentaire).


        Chez certains patients le cartilage de la rotule peut être franchement abîmé avec franges et aspect en “chair de crabe” sur tout ou partie de sa surface (chondropathies). Un shaving (rasage) ou une chondroplastie thermique (laser thermique) de ces zones pathologiques peuvent être réalisés avec un bon résultat.

        Dans tous les cas la chondropathie rotulienne (usure du cartilage de la rotule) peut se produire par simple faiblesse du muscle quadriceps. C’est pourquoi  il faut toujours commencer le traitement d’un syndrome rotulien par des séances de rééducation du quadriceps et une hygiène de vie rotulienne avant d’envisager une arthroscopie. Cependant après l’arthroscopie il faudra aussi faire de la rééducation isométrique du quadriceps pour tonifier et renforcer ce muscle capital sans lequel le genou restera toujours douloureux!


L’hygiène de vie rotulienne est quant à elle  indispensable et vous sera également re-prescrite. Quelquefois cela ne suffit pas et il faudra alors subir une autre intervention de recentrage de l’appareil extenseur (TITTA).


Le syndrome rotulien peut aussi être secondaire à une lésion méniscale par effet de sous utilisation du membre occasionné par la douleur méniscale, le quadriceps alors fonds et un syndrome rotulien s’installe. La guérison ne s’obtiendra alors que par traitement arthroscopique de la lésion méniscale suivi de rééducation isométrique du quadriceps pour traiter le syndrome rotulien secondairement.















L’arthrose et chondropathie du genou


L’arthrose est une usure par vieillissement du cartilage du genou. L’ arthrose a une définition radiologique comprenant les signes suivants : pincement de l’interligne articulaire  par amincissement du cartilage, condensation de l’os sous chondral, ostéophyte (formation d’os pour agrandir la surface articulaire et diminuer la pression unitaire au cm2), géodes d’hyperpression.

Elle est fortement conditionnée par le morphotype de vos membres inférieurs :

- genu varum avec des jambes à la “Luky Luke”: les genoux s’écartent et les chevilles sont rapprochées quand on a les jambes jointes, prédisposant à l’arthrose interne ,

- genu valgum avec des genoux qui se rapprochent et des chevilles qui s’écartent prédisposant à l’arthrose externe.

Un traumatisme ancien avec cal vicieux de jambe, une prédisposition familiale, une atteinte méniscale négligée, un climat humide etc... sont autant de facteurs pouvant aggraver ou accélérer la survenue de la gonarthrose.

En cas de malposition rotulienne externe, une arthrose fémoro-patellaire externe peut survenir.

L’arthrose n’a rien à voir avec la chondropathie. S’ il s’agit de deux pathologies du cartilage, leurs évolutions et leurs aspects sont fondamentalement différents et rien actuellement ne peut les rattacher l’un à l’autre.

Si poétiquement nous pouvons décrire le cartilage comme un beau manteau de neige fraîche, la chondropathie correspondrait aux traces laissées par d’un renard ou d’un lapin. La neige-cartilage est abîmée ponctuellement mais le manteau neigeux est encore bien épais, partout.

L’arthrose est bien différente, il faut plutôt imaginer un vallon exposé au soleil sur lequel globalement le manteau neigeux a fondu et déjà des touffes d’herbes apparaissent ça et là, c’est à dire l’os sous-jacent.

Cependant, arthrose et chondropathie peuvent se voir simultanément.

Dans l’arthrose, l’arthroscopie aura pour mission lavage et   débridement, rinçant le contenu de l’articulation, l’épanchement synovial, évacuant les multiples débris cartilagineux  microscopiques et les substances chimiques médiatrices des réactions inflammatoires.

















Autres pathologies


Le clapet cartilagineux: Il s’agit d’ une forme particulière de la chondropathie post traumatique qui peut imiter tout à fait le syndrome méniscal dans son expression clinique: il s’agit d’ un accroc en couvercle que l’on retrouve habituellement sur le condyle fémoral interne ou sur le versant externe de la rotule. La résection du clapet sous arthroscopie soulage le patient.










L’ostéochondrite: il s’agit d’une maladie ostéo-cartilagineuse qui touche plutôt l’adolescent mais qui peut aussi s’observer chez le sujet adulte. Le risque de cette pathologie vient du fait qu’il y a un risque de libération dans l’articulation de morceaux de condyle fémoral ostéo-cartilagineux qui créent alors un syndrome de souris intra articulaire (corps étranger mobile) qui va se bloquer sous les ménisques et ainsi bloquer l’articulation. L’extraction de ce fragment est alors indispensable pour retrouver un genou normal.










L’ostéochondromatose: il s’agit d’une maladie de la synoviale qui produit en grand nombre des grains de cartilage qui en mûrissant se détachent dans l’articulation, grossissent et provoquent blocages et douleurs. L’extraction de ces nombreux corps étrangers se font sous arthroscopie. Elle peut récidiver quelques années plus tard nécessitant une nouvelle arthroscopie.











La synovite villo nodulaire: il s’agit d’une maladie de la synoviale qui se développe en excès aboutissant à un gonflement du genou. L’arthroscopie nous aide alors à la réalisation de la synovectomie si le traitement médical ne suffit pas.


La rupture du ligament croisé antérieur (LCA), est habituellement diagnostiquée à l’examen clinique après une entorse du genou et confirmée par une IRM. Dans de rares cas lorsqu’en particulier l’examen clinique est rendu difficile par manque de décontraction du patient ou parce que l’IRM est rendue impossible (claustrophobie, clips métalliques neuro-chirurgicaux...) une arthroscopie peut nous permettre de faire le diagnostic et le bilan intra articulaire (ménisques, cartilages...). L’arthroscopie en ambulatoire ne suffit pas à traiter la rupture du LCA, il faudra ensuite revenir pour une autre intervention: la ligamentoplastie. Elle est aussi réalisée sous arthroscopie mais l’hospitalisation sera plus longue suivie d’un séjour en centre de rééducation.













Rupture du LCAE  IRM & vue arthroscopique   -       Greffon de tendon rotulien - Néo ligament en place



VISITE CHEZ L’ANESTHÉSISTE ET DÉROULEMENT DE VOTRE HOSPITALISATION


    Votre hospitalisation se déroule en ambulatoire, c’est à dire en une journée. Une consultation de pré anesthésie est obligatoire bien avant cette hospitalisation. Elle permet d’établir les risques liés à l’anesthésie en fonction de votre état de santé et d’envisager le type d’anesthésie (rachi-anesthésie (uniquement les jambes) ou anesthésie générale).

    Le patient doit poser les questions relatives à la nature de l’anesthésie à l’anesthésiste et les questions relatives à la nature de l’intervention au chirurgien. Par conséquent il ne faut pas hésiter à revenir en consultation pour clarifier un sujet d’inquiétude relatif à votre intervention ou si vous n’aviez pas bien assimilé les explications données lors de  (ou des) consultation(s) précédente(s).

    N’oubliez pas de vous munir de tous les documents radiographiques (radios, IRM etc...) pour cette hospitalisation.

    Vous devez obligatoirement venir à jeun (sans boire , ni manger, ni fumer) depuis au moins 6 heures avant l’intervention.

    L’arthroscopie se déroule en salle d’opération dans des conditions strictes d’asepsie.

    L’intervention sera réalisée sans garrot.

    Dès que l’anesthésie est réalisée, le chirurgien installe un drapage stérile autour de votre jambe. L’exploration arthroscopique peut commencer... L’intervention dure en moyenne une demi-heure.

    En fin d’intervention la peau est refermée par de petits points de suture bio-résorbables  et des micro-pansements sont posés. Une infiltration intra articulaire de Naropèine faite par le chirurgien en fin d’intervention aura un effet antalgique de plusieurs heures.

    Après un séjour en salle de réveil, vous êtes reconduit dans votre chambre où le chirurgien reviendra vous voir avant votre sortie pour vous expliquer ce qu’il vous a fait.

    Dès que l’effet de l’anesthésie est dissipé, l’appui et la marche sont repris sans aide de cannes anglaises dont l’utilisation pourrait compromettre la tonicité du quadriceps.

    Vous devrez être obligatoirement accompagné(e) pour rentrer chez vous, en aucun cas vous ne devez conduire votre véhicule ce jour-là!

    Si une rachi-anesthésie a été réalisée la sensibilité des membres peut mettre plusieurs heures avant de revenir à la normale. Si vous ne vous sentez pas capable de rentrer chez vous on vous proposera de passer une nuit à la Polyclinique.

    En partant vous trouverez soit auprès de mon secrétariat, soit à l’accueil dans le hall de la Polyclinique, la liasse d’ordonnances de sortie comprenant systématiquement: antalgiques, pansements à faire vous même, rééducation à faire faire le plus rapidement possible, arrêt de travail de 15 jours et date de prochain rendez-vous à 1 mois.

    La cicatrice devra être protégée de l’humidité pour éviter la surinfection.

    Les fils de suture sont bio résorbables et s’en vont seuls ou seront retirés par votre médecin traitant qui aura reçu le compte rendu opératoire.

    Si vous avez besoin d’autre chose, n’hésitez pas à contacter ma secrétaire.

    Les anticoagulants pour diminuer le risque de phlébite ou d’embolie pulmonaire ne sont pas nécessaires (arthroscopie sans mise en place de garrot). Ils ne le seraient que pour les patients ayant des antécédents familiaux ou personnel de phlébite ou d’embolie pulmonaire, une huitaine de jour.




LES COMPLICATIONS DE L’ARTHROSCOPIE DU GENOU


Elles sont rares.


Elles peuvent survenir soit pendant l’intervention (plaie de l’artère poplité, compression du nerf sciatique...) ou secondairement.


- L’hémarthrose (gonflement sanguin douloureux du genou) qui peut survenir dans les 24 premières heures suivant l’arthroscopie, est très douloureuse et peut nécessiter une ponction évacuatrice pour vous soulager. Elle n’est cependant pas grave et peut se guérir seule.


- Le Syndrome Algo-Neuro-Dystrophique: d’origine réflexe, il provoque des douleurs et une raideur articulaire qui s’installe progressivement pendant la période de rééducation. Il abouti à une déminéralisation osseuse et une rétraction tissulaire diminuant sérieusement la mobilité du genou. Il se traite par injection de Calcitonine IM et de la rééducation. Ses manifestations peuvent être longues à se résorber (3 à 12 mois).


- Les complications thrombo-emboliques: la phlébite: il s’agit d’une veine qui se bouche par un caillot sanguin. Ce caillot peut ensuite migrer et se bloquer dans un poumon: embolie pulmonaire possiblement mortelle. Comme nous ne mettons pas de garrot la phlébite reste rarissime (o,oo1% dans ma série de plus de 2500 cas). Le traitement anticoagulant préventif (qui de toute façon ne protège pas non plus à 100%) n’est donc indispensable que chez le sujet à risque.


- L’arthrite: c’est une infection post-opératoire de l’articulation. Sa fréquence est rarissime (moins de 0,0005% des arthroscopies du genou dans ma série personnelle). Le traitement nécessite un lavage articulaire sous arthroscopie et un traitement antibiotique adapté.


D’autres événements notables plus fréquents peuvent survenir. Il ne s’agit pas à proprement parler de complications, mais plutôt de formes d’évolutions particulières et elles guérissent toujours:

    un épanchement de synovie est possible, quelquefois pré-existant à l’arthroscopie souvent en rapport avec une inflammation cicatricielle bénigne. Sa persistance peut parfois rendre nécessaire une ponction articulaire suivie d’une infiltration.

    une tuméfaction localisée sur la cicatrice est possible en rapport avec la cicatrisation. La guérison spontanée est habituelle.

    la persistance d’un  kyste poplité pré-existant à l’arthroscopie: dans la mesure où la cause a été traitée, le kyste doit involuer. Il faut cependant 3 à 6 moins avant qu’il disparaisse. Dans certain cas, il peut hélas persister, souvent car une autre cause (l’arthrose) fait produire du liquide synovial en abondance et empêche sa disparition.

Il faudra rechercher cette autre cause et la traiter si possible (ponction, infiltration, AINS, prothèse...) ou supporter ce kyste. L’exérèse isolée d’un kyste poplité est absurde sans en traiter la cause car sinon il récidive toujours!


Les complications de l’anesthésie vous seront expliquées par l’anesthésiste.



Liste non exhaustive et non contractuelle:

Se référer aussi au Chapitre «INFORMATIONS CONCERNANT LA CHIRURGIE FROIDE PROGRAMMÉE DU MEMBRE INFÉRIEUR»



LA REPRISE DES ACTIVITÉS


La conduite automobile est possible le lendemain de l’arthroscopie, fortement dépendante de vos douleurs. La reprise d’une activité domestique sédentaire est en général rapidement possible en quelques jours.

La reprise de travail dépend du type d’activité professionnelle. Un employé de bureau peut reprendre dans les 15 jours qui suivent, mais pour un travailleur de force la reprise du travail se fera à partir de la 3éme semaine voire plus, progressivement.

La reprise du sport se fait habituellement à partir du 1er mois après une méniscectomie  interne simple, après 3 mois s’il y avait également une atteinte du cartilage rotulien. Dans ce dernier cas la reprise du vélo et de la gymnastique en salle n’est pas conseillé avant l’atténuation complète des symptômes.


LA CONSULTATION DE CONTRÔLE ET LE SUIVI


Vous serez amené à revoir votre chirurgien en consultation à 1 mois. En général, les douleurs du genou disparaissent assez rapidement. Il faut garder à l’esprit que l’état des muscles autour du genou (en particulier celui de la cuisse = le quadriceps) doit être parfait avant de reprendre la pratique du sport. L’examen vérifiera l’état des cicatrices et s’assurera que la fonction du genou est compatible avec toutes vos activités.

Indépendamment de cette visite programmée, il ne faut pas hésiter à faire appel à votre médecin traitant ou votre chirurgien si des douleurs ou des manifestations anormales (genou rouge, chaud, cicatrice purulente...) apparaissaient.



Dans certains cas cette arthroscopie ne pourra à elle seule guérir votre genou, il faudra alors envisager une autre intervention.


Ces cas sont les suivants:


- La chondropathie rotulienne, secondairement si vous n’êtes pas soulagé(e) le chirurgien va insister sur la rééducation du quadriceps, peut vous proposer une infiltration, une transposition de l’insertion du tendon rotulien pour modifier les rapports entre les zones de frottement de la rotule et du fémur...


- L’arthrose du genou, secondairement si vous n’êtes pas soulagé(e) le chirurgien peut vous proposer une infiltration, une visco-supplémentation, une ostéotomie tibiale ou une prothèse du genou...


- La rupture du ligament croisé antérieur (LCAE). L’arthroscopie simple nous aura permis de régulariser une lésion méniscale ou de faire le diagnostic dans un cas difficile. Seule la ligamentoplastie sous arthroscopie (Rosenberg 1 voie, Kenneth-Jones 2 voies) va pouvoir stabiliser votre genou à nouveau.






Docteur Pierre MONNIER

Chirurgien Orthopédiste

Polyclinique de Deauville

Pôle de Santé de la Côte Fleurie

La Brêche du Bois R.D. 62

14113 CRICQUEBOEUF


tél: 02 31 87 78 78

Urgences: 02 31 14 33 33